関節リウマチとは

 

疾患概念

何らかの自己免疫機序によって起こります。慢性・持続性・多発性・骨破壊性の関節炎を特徴とする疾患になります。関節の滑膜における炎症から病変が始まり、滑膜の炎症が持続することで関節の破壊をきたし、関節外の全身の結合組織にも病変をきたしうる全身性自己免疫疾患の1つになります。

 

誘因・原

発症原因はまだ因特定されていなく原因不明ですが、遺伝子素因（ヒト白血球抗原HLA-DR多型など）と環境因子（細菌・ウイルス感染など）の２つが関与しているのではないかと考えられています。遺伝的素因に環境因子が加わり、T細胞を中心とした自己免疫応答が誘発されると、関節滑膜に炎症細胞が集まり、関節炎が生じます。

 

 

症状・臨床所見/病態/関節炎初期

炎症を起こした滑膜は血管新生を起こしながら増殖を始めます。

炎症反応のために関節腔内の水分量が増します。

関節が腫脹し疼痛をきたすようになります。

 

炎症の増悪と慢性化

炎症細胞から分泌されるサイトカインにより、破骨細胞が活性化され骨破壊が亢進します。滑膜細胞から分泌されるマトリックスメタロプロテアーゼなどが蛋白質分解酵素が軟骨の細胞外基質を分解します。サイトカインの働きでさらに増殖した滑膜は肉芽組織（バンヌス）を形成して、骨組織を侵食し始めます。これらによって徐々に間接裂隙の狭小化が進み、関節可動域制限が生じます。

 

炎症の末期と関節破壊

炎症が末期に至ると、関節は亜脱臼や強直などの変形を起こし、機能しなくなります。

 

症状

大きく関節症状と関節外症状に分けられます。

関節症状

手関節・膝関節や手足の小関節（MCP関節・PIP関節・MTP関節）などに好発します。左右対称性に起きることが多いとされています。進行すると、肩・肘・股関節などの大関節や頸椎の環軸関節にも症状が生じます。自覚症状としては、腫脹・圧痛・熱感のほか、関節の動かし始めにぎこちなさを感じるこわばりがあります。他覚所見としては、可動域制限や関節液貯留があります。進行すると関節変形や関節動揺性が生じ、歩行や日常生活に支障をきたすようになります。代表的な手指の変形として、尺側偏位、スワンネック変形、ボタンホール変形、オペラグラス手、足趾の変形として外反母趾などがあります。環軸関節は炎症が進行すると、亜脱臼が生じ、頚髄圧迫に伴う麻痺が生じます。

関節外症状

眼では強膜炎、上強膜炎、乾燥性角膜炎などがあります。皮膚では皮下結節（リウマトイド結節）、壊疽性膿皮症などがあります。呼吸器では間接性肺炎、胸膜炎、肺線維症などがあります。心臓では心筋炎、心外膜炎などがあります。腎臓・消化器では持続性アミロイドーシス、腸間膜動脈血栓症などがあります。神経では手根管症候群、多発性単神経炎などがあります。また慢性的に続く炎症のため、微熱、全身倦怠感、易疲労感、貧血、食欲不振、体重減少などの全身症状が生じます。

 

検査・診断・分類

単純エックス線検査では、軟部組織の腫脹、関節周囲の骨委縮、関節辺縁のびらん、関節裂隙の狭小化、関節面の破壊、関節亜脱臼・脱臼などを認めます。最近では、滑膜炎の初期変化を超音波やMRIでとらえることも可能になってきました。血液検査では赤沈値が亢進し、CRP値が上昇、リウマトイド因子や抗CCP抗体が陽性となります。関節液は淡黄緑色のことが多く、混濁し粘稠度は低下しています。診断には、これまで1987年の米国リウマチ学会による分類基準が広く用いられてきましたが、早期関節リウマチの診断には不十分だったため、2010年に新たな分類基準が米国リウマチ学会・欧州リウマチ学会から発表されています。

 

治療

基礎療法、薬物療法、手術療法、リハビリテーションの４つが治療の柱となります。基礎療法は、十分な睡眠、適度な体操、バランスのとれた食事、疼痛時の安静・保温など、患者に十分な説明、指導を行うことです。

薬物治療には、非ステロイド性抗炎症薬、疾患修飾性抗リウマチ薬、生物学的製剤、副腎皮質ステロイド薬が使用されます。以前は副作用の少ない薬から始め段階的に強くしていく方法がとられていましたが、関節破壊の発症後早期に進行を抑え、関節破壊を予防する方法がとられています。手術治療は、疼痛緩和や関節可動域の改善によってQOLを高めることを目標とした治療法で、滑膜切除術、人工関節置換術、関節固定術、脊椎手術などがあります。リハビリテーションは、患者が少しでも高いQOLを維持できるようにするために行われ、理学療法（運動療法と物理療法）、作業療法、装具療法があります。